Як писати історію хвороби

Запишіть особисті дані пацієнта - його прізвище, ім`я, по батькові, дату народження. Вкажіть домашню адресу і місце роботи (або номер дитячого садка / школи, назва інституту).

Дізнайтеся скарги хворого. Запишіть, біль якого характеру його турбує і де, на його думку, знаходиться джерело. Не завадить і додаткова інформація про незначні, на перший погляд, зміни в самопочутті пацієнта - наприклад, коригування переваг в їжі або змінилося сприйняття запахів. Не слід відсікати скарги, які безпосередньо не пов`язані з джерелом болю - вони можуть виявитися підказками при постановці діагнозу.

Складіть анамнез захворювання. Оскільки не всі люди на прийомі у лікаря здатні максимально докладно і чітко описати свій стан, задавайте уточнюючі питання. Запитайте, коли саме і за яких умов людина відчула нездужання, що цьому передувало, що він їв або пив, в якому емоційному стані перебував і який вплив навколишнього середовища відчував. Поцікавтеся, як розвивалася біль (посилювалася або слабшала з часом), в якій послідовності виникали симптоми. Якщо хворий приймав якісь препарати, щоб полегшити стан, уточніть їх назва і дозування.

Зберіть анамнез життя пацієнта. На цьому етапі роботи від лікаря потрібно бокові уважність і вміння зіставляти розрізнені факти. Важливими можуть виявитися відомості будь-якого характеру, тому попросіть прийшов на прийом розповісти його біографію, назвати перенесені з моменту народження захворювання, описати умови роботи, побуту і статевого життя. Поставте позначки про наявні шкідливі звички і можливих інтоксикаціях, а також спадкові захворювання.

Маючи на руках детальну історію хвороби, лікар може поставити попередній діагноз. Для його підтвердження або спростування проводиться об`єктивне дослідження (загальний і у вузьких фахівців) і видається, якщо є така необхідність, напрямок на додаткове обстеження за допомогою медичної техніки.